Draf MOU UKS
NOMOR: 442/............/PKM Pameungpeuk/2014
Pada hari ini Senin Tanggal 14 Juli 2014,
yang bertanda tangan dibawah ini:
1.
Nama :
H. DADANG SURYANA D, Sip.M.Si,MMKes
NIP : 195805041990031011
Jabatan : Kepala Puskesmas Pameungpeuk
Alamat
Institusi : Jalan Raya Pameungpeuk
No 21/23 Telp. (0262) 521015
Kecamatan Pameungpeuk Kabupaten Garut.
44175 (kode Pos)
Dalam
hal ini bertindak atas nama Penyedia Pelayanan Kesehatan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU,
2. Nama : SUPRIYATIN, S.Pd.SD
NIP : 196209111983052008
Jabatan : Kepala SDN Mancagahar 1
Alamat
Institusi : Jalan Raya Cilauteureun
No 1 Telp. (0262) ...........
Kecamatan Pameungpeuk Kabupaten Garut.
44175 (kode Pos)
Dalam
hal ini bertindak atas nama Penerima Pelayanan Kesehatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK
KESATU
dan PIHAK KEDUA sepakat untuk
mengadakan perjanjian kerjasama pelayanan kesehatan bagi siswa siswi di SDN
Mancagahar 1 dengan ketentuan sebagai berikut:
RUANG LINGKUP KERJASAMA
Pasal 1
1)
Pihak Kedua menunjuk Pihak Kesatu dan Pihak Kesatu menerima penunjukan Pihak Kedua untuk melaksanakan pelayanan kesehatan bagi siswa siswi
yang ada di SDN Mancagahar 1.
2)
Sasaran
Pelayanan kesehatan yang dimaksud dalam perjanjian kerjasama ini adalah siswa
siswi kelas I sampai dengan kelas VI SDN Mancagahar 1, dan
terdaftar di Puskesmas Pameungpeuk.
3)
Jenis
Pelayanan kesehatan yang diberikan Pihak
Kesatu kepada Pihak Kedua adalah
pelayanan kesehatan Preventif (Pencegahan), Promotif (Pendidikan kesehatan) dan
Kuratif (Pengobatan).
4)
Pelayanan
kesehatan dimaksud ayat (3) meliputi:
a.
Preventif
1. Penjaringan
kesehatan untuk siswa siswi kelas I
2. Pemeriksaan berkala
untuk siswa siswi kelas II s/d VI
3. Pemeriksaan
kesehatan mata dengan menggunakan Snellen
b.
Promotif
1. Penyuluhan Usaha
Kesehatan Sekolah (UKS),
2. Penyuluhan kesehatan
remaja,
3. Penyuluhan Perilaku
Hidup Bersih dan Sehat (PHBS),
4. Penyuluhan Kesehatan
gigi dan mulut,
5. Penyuluhan gizi,
6. Konsultasi masalah kesehatan
remaja,
7. Konsultasi gizi,
8. Konsultasi
penyehatan lingkungan,
9. Konsultasi PHBS,
10.
Konsultasi
masalah penyakit lainnya
c.
Kuratif
1. Pengobatan kesehatan
umum
2. Pengobatan kesehatan
gigi dan mulut
3. Pelayanan rujukan.
5)
Pelayanan
kesehatan yang diberikan seperti tersebut dalam Ayat (4) Pasal ini diberikan
sesuai standar, sehingga siswa siswi SDN Mancagahar 1 mendapat pelayanan
kesehatan yang memadai sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan.
6)
Siswa
siswi yang sakit karena penyakitnya tidak dapat dilayani oleh fasilitas milik Pihak Kesatu dan dirujuk ke fasilitas
lain, maka biayanya tidak termasuk dalam lingkup perjanjian ini.
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2
1)
Maksud
Kerjasama
Agar terjalin
hubungan kerjasama yang berkesinambungan antara Puskesmas Pameungpeuk selaku Pihak Kesatu
dengan SDN Mancagahar 1 selaku Pihak
Kedua, dalam peningkatan pelayanan kesehatan dan pengembangan sumber daya
manusia di sekolah secara profesional.
2)
Tujuan
Kerjasama
Meningkatkan dan
mengembangkan pelayanan kesehatan serta pelaksanaan fungsi kedua belah pihak
untuk mendapatkan manfaat secara timbal balik, meningkatkan serta membina
hubungan kerjasama antara kedua belah pihak.
ORGANISASI DAN TATA
KERJA
Pasal 3
1)
Pihak Kedua menunjuk Pihak Kesatu dan Pihak Kesatu menerima penunjukan Pihak Kedua untuk melaksanakan pelayanan kesehatan bagi siswa siswi
yang ada di SDN Mancagahar 1.
2)
Pihak Kesatu bertanggung jawab
terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan kepada siswa siswi SDN Mancagahar
1.
TATA LAKSANA
PELAYANAN
Pasal 4
1)
Waktu
pelayanan kesehatan disekolah untuk pelayanan pengobatan dan konsultasi
dilaksanakan setiap hari Senin dalam 2 minggu sekali.
2)
Diluar
waktu yang disebut dalam Ayat (3) tersebut maka pelayanan pengobatan dan
konsultasi diselenggarakan di Puskesmas Pameungpeuk.
3)
Pengadaan
obat untuk pelayanan kesehatan kuratif dilakukan sesuai kebutuhan Pihak Kesatu sesuai dengan standar
puskesmas.
4)
Untuk
pelayanan pengobatandan konsultasiPihak
Kesatumenyiapkan sarana alat-alat medis dan Pihak Keduamenyiapkan sarana ruang pelayanan pengobatan/konsultasi,
tempat tidur, tempat cuci tangan, timbangan berat badan dan alat pengukur
tinggi badan.
5)
Pelayanan
preventif jenis penjaringan kesehatan seperti yang tersebut dalam Pasal 1 Ayat
(4.a.1) dilaksanakan untuk siswa siswi kelas I sebanyak satu kali dalam satu
tahun diawal tahun ajaran.
6)
Pelayanan
preventif jenis pemeriksaan berkala yang tersebut dalam Pasal 1 Ayat (4.a.2)
dilaksanakan untuk siswa siswi kelas II dan VI sebanyak satu kali dalam satu
tahun diawal tahun ajaran.
7)
Kegiatan
pemeriksaan berkala yang tersebut pada Ayat (6) diatas dilaksanakan dengan
catatan setelah kegiatan penjaringan selesai dilaksanakan untuk seluruh siswa
siswi kelas I.
8)
Pemeriksaan
kesehatan mata dengan menggunakan Snellen seperti yang tersebut pada Pasal 1
Ayat (4.a.3) bisa dilaksanakan untuk siswa siswi kelas I sampai dengan kelas VI
dengan catatan karena adanya keluhan gangguan penglihatan dan atau kegiatan
penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala tidak dilaksanakan.
9)
Kegiatan
promotif jenis penyuluhan seperti yang tersebut pada Pasal 1 Ayat (4.b)
dilaksanakan satu kali dalam setiap bulan, untuk kelompok sasaran siswa siswi
berdasarkan rekomendasi Pihak Kedua
ANGGARAN BIAYA
Pasal 5
1)
Yang
dimaksud dengan anggaran biaya adalah alokasi yang harus dibayarkan untuk
pelayanan kesehatan perbulan.
2)
Besarnya
alokasi anggaran biaya pelayanan kesehatan dibayarkan dengan Sistem Kapitasi yaitu Rp. 0.000,- (.....................Rupiah) perjiwa
perbulan, dari 80% jumlah siswa sebanyak 00000 orang.
TATA LAKSANA
KEUANGAN
Pasal 6
1)
Untuk
pelayanan kesehatan Pihak Kedua
membayar secara pra upaya sesuai dengan ketentuan yang berlaku .
2)
Setiap
bulan, Pihak Keduaberkewajiban
membayar biaya Kapitasisesuai dengan
jumlah siswa yang terdaftar pada Pihak
Kesatu.
PENCATATAN DAN
PELAPORAN
Pasal 7
1)
Untuk
keperluan evaluasi,Pihak Kesatuberkewajiban
melakukan pencatatan kegiatan pelayanan kesehatan dan hasilnya di informasikan
ke Pihak Kedua.
JANGKA WAKTU KERJASAMA
Pasal 8
1)
Kerjasama
ini berlaku untuk jangka waktu 1 Tahun Ajaran, terhitung mulai tanggal 14 Juli 2014
sampai dengan tanggal 20 Juni 2015.
2)
Kerjasama
ini dapat diperpanjang dengan ketentuan Pihak
Kedua mengajukan permohonan secara tertulis 2 (dua) bulan sebelum
berakhirnya kerjasama ini kepada Pihak
Kesatu.
3)
Sambil
menunggu terbitnya naskah perjanjian kerjasama yang baru, sebagaimana dimaksud
pada ayat 2 maka naskah yang lama masih tetap berlaku.
PERUBAHAN
Pasal 9
1)
Perubahan
terhadap besarnya anggaran biaya pelayanan seperti tersebut dalam Pasal 5 Ayat
(2) dapat dilakukan jika:
a.
Terdapat
perubahan tarif retribusi pelayanan kesehatan yang berlaku berdasarkan
Peraturan Daerah Kabupaten Garut.
b.
Adanya
perubahan jumlah siswa siswi yang terdaftar.
2)
Perubahan
lain-lain terhadap kerjasama ini dapat dilakukan atas kesepakatan kedua belah
pihak dan dinyatakan dalam suatu amandemen
perjanjian yang menjadi lampiran dalam perjanjian ini.
3)
Perubahan
(Addendum) hanya berlaku bila
dilakukan dalam masa Tahun Anggaranyang
sedang berjalan
PERSELISIHAN
Pasal 10
1)
Apabila
terjadi perselisihan yang mungkin timbul dalam pelaksanaan kerjasama ini akan
diselesaikan oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat.
2)
Selama
perselisihan dalam proses penyelesaian, Pihak
Kesatu dan Pihak Kedua tetap
melaksanakan kewajiban-kewajiban menurut perjanjian ini.
PENUTUP
Pasal 11
1)
Hal-hal
yang belum diatur dalam naskah perjanjian kerjasama ini akan dirumuskan kembali
oleh kedua belah pihak dan akan dibuat addendum
yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.
2)
Perjanjian
Kerjasama ini dianggap sah dan berlaku setelah ditandatangani oleh kedua belah
pihak dan dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup yang masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama.
3)
Rangkap
pertama disimpan di Pihak Kesatu dan
rangkap kedua disimpan di Pihak Kedua.
Ditetapkan di: Garut
Tanggal : 14 Juli 2014
|
|
PIHAK KEDUA
SUPRIYATIN,
S.Pd.SD
NIP : 196209111983052008
Kepala SDN
Mancagahar 1
|
PIHAK KESATU
H. DADANG SURYANA D, Sip.M.Si,MMKes
NIP :
195805041990031011
Kepala Puskesmas Pameungpeuk
|